Протрузия или грыжа: как их отличить и когда обращаться к врачу?

Протрузия и грыжа межпозвоночных дисков – патологические процессы, которыми сопровождается остеохондроз, также они могут быть последствиями травм позвоночника. Оба состояния являются частой причиной болей в спине и ограничений подвижности позвоночника. Пациенты часто интересуются, чем протрузия отличается от грыжи и какое из этих двух состояний является более тяжелым, опасным.

Что такое протрузия и грыжа?

Протрузия и грыжа являются различными стадиями дегенеративных изменений межпозвоночного диска, его выпячивания за анатомические пределы. Чтобы понять, чем отличается грыжа от протрузии и как они развиваются, необходимо представить строение межпозвоночного диска и изменения, происходящие в нем при остеохондрозе.

Межпозвоночный диск (МПД) – это упругое фиброзно-хрящевое анатомическое образование, выполняющее функцию амортизирующей прокладки между соседними позвонками. Если провести между внешними краями тел соседних позвонков воображаемую вертикальную полосу, мы получим анатомическую границу, за которую в норме МПД не должен выпячиваться. Каждый диск состоит из пульпарного ядра и фиброзного кольца, контактирующего с хрящевыми пластинками на горизонтальных поверхностях тел позвонков. Ядро – это студенистая масса с высоким содержанием жидкости, благодаря чему диски обеспечивают подвижность позвоночника, не разрушаются при сжатии или растяжении. Ядро окружает оболочка, сплетенная из прочных коллагеновых волокон – фиброзное кольцо.

Если в диске происходят дегенеративные изменения, ядро постепенно теряет влагу, а волокна фиброзного кольца становятся менее эластичными. Развитие остеохондроза начинается с того, что высота диска уменьшается, а во внутренней части фиброзной оболочки образуются микротрещины. На первой стадии остеохондроза диск остается в собственных анатомических пределах, но из-за уменьшения упругости, эластичности снижается его способность сопротивляться нагрузкам. Расстояние между позвонками сокращается, они сильнее давят на диск, который под воздействием этого давления выпячивается за пределы условного периметра. Так развиваются протрузия и грыжа, разница между которыми заключается в сохранении/нарушении целостности фиброзного кольца:

• протрузия – это начальная стадия выпячивания диска, частичный выход его тканей за анатомические границы пространства между телами позвонков без нарушения целостности фиброзного кольца. На этой стадии снаружи (сверху и снизу) на диск давят позвонки, а изнутри фиброзную оболочку распирает ядро, которое сплющивается и сдвигается ближе к внешней границе диска;
• грыжа, или экструзия – следующий этап, когда под воздействием возрастающего давления происходит разрыв внешней оболочки фиброзного кольца, часть пульпарного ядра выпячивается в этот разрыв.

Протрузию часто рассматривают как 2 стадию остеохондроза (стадию нестабильности), а грыжу – как 3 стадию.

Чем отличается протрузия от грыжи?

Чтобы дать исчерпывающий ответ на вопрос, чем грыжа отличается от протрузии, необходимо упомянуть несколько моментов.

1. Последовательность развития. Протрузия – это состояние, предшествующее возникновению грыжи.
2. Выраженность дегенеративных изменений межпозвонкового диска, степень его повреждения. При протрузии фиброзная оболочка МПД начинает разрушаться изнутри, в ней образуются микротрещины, ядро сдвигается. Но снаружи фиброзное кольцо остается неповрежденным и продолжает окружать ядро со всех сторон. При грыже происходит разрыв фиброзного кольца, пульпарное ядро выпячивается за его пределы.
3. Выраженность клинических проявлений. Развитие протрузии некоторое время может быть бессимптомным, большое значение имеют ее локализация и размеры. Грыжа тоже некоторое время может иметь латентное течение, но обычно сопровождается более выраженными симптомами, а набор проявлений может быть шире, чем при протрузии.
4. Возможные последствия. Опасность обоих состояний в значительной степени зависит от локализации патологического процесса и направления выпячивания диска, но грыжа может привести к более тяжелым последствиям, чем протрузия того же направления в том же сегменте позвоночника. На опасности и возможных осложнениях протрузии и грыжи мы подробнее остановимся ниже.
5. Прогноз, особенности лечения. При протрузии прогноз более благоприятный, это состояние лечится исключительно консервативными методами, в 90% случаев удается предупредить переход протрузии в грыжу. При грыже необходимо более длительное и сложное лечение, иногда терапия оказывается неэффективной и приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Как отличить грыжу от протрузии и возможно ли это сделать самостоятельно? Протрузия и грыжа имеют немало общих признаков:

• тупые локальные боли в спине, шее (на участке поражения позвоночника), усиливающиеся при движениях, напряжении (кашле, чихании и т.д.);
• боли, которые отдают в конечности, при грудном остеохондрозе могут имитировать боли в органах грудной клетки и верхней части живота (эпигастрии);
• скованность, ограниченность подвижности позвоночника;
• стремление принять позу, в которой боль не ощущается или ослабляется;
• нарушение чувствительности, покалывание, онемение;
• постоянное напряжение мышц, которое впоследствии переходит в гипотонус и приводит к прогрессирующей мышечной слабости.

На стадии протрузии обычно возникает мышечно-тонический синдром (чрезмерное напряжение, болезненный спазм мышц), иногда он дополняется признаками раздражения нервных корешков (интенсивная боль в форме прострелов). При грыже эти симптомы становятся более выраженными, также к этим проявлениям могут добавляться признаки осложнений:

• снижение чувствительности, мышечная слабость, нарушение рефлексов;
• головные боли, головокружение, шум в ушах;
• изредка – парезы (ослабление способности совершать контролируемые движения) и другие нарушения двигательной функции, расстройства мочеиспускания, испражнения, половой функции.

Четкой границы между проявлениями грыжи и протрузии нет, протрузия значительного размера и неосложненная грыжа могут проявляться одинаковым набором симптомов. Даже опытный невролог не всегда может только по результатам опроса и осмотра пациента отличить одно состояние от другого. Со 100% точностью отличить протрузию от грыжи позволяет только МРТ.

Что хуже: протрузия или грыжа?

Поскольку грыжа является следующей стадией дегенеративных изменений межпозвоночного диска, она однозначно хуже протрузии. Протрузия может ухудшать качество жизни из-за болевого синдрома и ограничения подвижности, но основная опасность этого состояния заключается в возможности прогрессирования и перехода в стадию грыжи. Грыжа, в свою очередь, чревата более тяжелыми и опасными осложнениями:

• секвестрация – крайняя форма грыжи, при которой ядро целиком изливается за пределы фиброзной оболочки и теряет связь с ней. Может сопровождаться интенсивными болями, иногда приводит к фиброзу пространства между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей (рубцово-спаечному эпидуриту);
• корешковый синдром с выпадением функций пораженного нервного корешка, прогрессирующим снижением чувствительности, мышечного тонуса. Снижение мышечной силы и тонуса со временем может привести к атрофии мышц, частичной потере контроля над движениями, а нарушение иннервации – к угасанию сухожильных рефлексов, трофическим расстройствам (образованию плохо заживающих язв);
• грыжа, локализующаяся в шейном отделе, может передавливать позвоночную артерию и приводить к ухудшению кровоснабжения головного мозга, возникновению транзиторных ишемических атак (синдром позвоночной артерии);
• если выпячивание диска происходит в направлении спинномозгового канала (центральная задняя протрузия, перешедшая в грыжу), возможно развитие дискогенной миелопатии из-за сдавливания спинного мозга. Это довольно редкое, но самое тяжелое осложнение грыжи МПД, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом, который при длительной компрессии может приобрести необратимый характер и стать причиной инвалидности. Сначала нарушается двигательная функция, развивается парез, который впоследствии может перейти в паралич, потерю возможности совершать движения конечностью. При поражении сенсорных нейронов спинного мозга нарушается глубокая чувствительность, что влечет за собой расстройства координации, неадекватное восприятие положения и движений собственного тела. Если грыжа образуется в поясничном отделе и сдавливает спинной мозг, могут нарушаться функции органов малого таза (синдром конского хвоста).

Грыжа хуже протрузии еще и потому, что тяжелее поддается лечению. Остановить прогрессирование остеохондроза на стадии протрузии значительно проще, чем добиться резорбции (рассасывания) грыжи. Обычно она не исчезает бесследно, а периодически рецидивирует.

Как быстро протрузия переходит в грыжу?

При травмах позвоночника возможен мгновенный разрыв фиброзного кольца и образование грыжи без предварительной протрузии, или же стадия протрузии имеет очень короткое течение с молниеносным переходом в грыжу. При остеохондрозе этот процесс более длительный, разрыв обычно происходит, когда выпячивание превышает 3-5 мм. Скорость прогрессирования протрузии и ее перехода в грыжу – очень индивидуальный показатель, зависящий от локализации выпячивания, наличия отягчающих факторов, в частности, характера работы, образа жизни в целом.

Самой высокой является вероятность развития грыжи в поясничном отделе, где межпозвоночные диски подвергаются значительным нагрузкам, самой низкой – в грудном отделе. В шейном отделе позвонки и диски имеют небольшие размеры, разрыв фиброзного кольца обычно происходит, когда размер протрузии превышает 3 мм. Спровоцировать разрыв фиброзной оболочки диска и выпячивание ядра (образование грыжи) могут следующие факторы:

• резкое повышение давления на межпозвоночный диск при подъеме тяжестей;
• постоянное увеличение давления на него из-за избыточного веса, ожирения;
• ушиб позвоночника в результате ударов по спине или падения на нее;
• вибрационные нагрузки при беге, прыжках, работе с некоторыми инструментами;
• резкие движения, повороты, скручивания, глубокие наклоны;
• длительное пребывание в статичной, неудобной позе;
• наличие искривлений позвоночника и других ортопедических патологий, из-за которых нагрузка на позвоночник распределяется неравномерно.

С учетом того, какие факторы ускоряют прогрессирование остеохондроза, становится понятным, что делать, чтобы протрузия не перешла в грыжу. Необходимо ограничивать нагрузку на позвоночник, избегать резких движений, прыжков, контролировать вес тела и осанку, организовать эргономичное рабочее место, регулярно делать разминки при сидячей работе, оберегать спину от травм. Важной составляющей профилактики грыжи является вовремя начатое комплексное лечение остеохондроза. Необходимо не просто снять боль с помощью медикаментов, но и вне обострения выполнять специальный комплекс упражнений, пройти курс лечебного массажа с элементами мануальной, тракционной терапии, физиотерапевтических процедур. Немедикаментозная терапия поможет укрепить мышцы, нормализовать их тонус, скорректировать осанку, уменьшить давление на межпозвоночные диски и улучшить поступление к ним питательных веществ.

Когда необходимо обращаться к врачу?

Чем раньше начато лечение, тем лучше. Поэтому обращаться к врачу необходимо, как только начинают беспокоить боли в спине (шее), спазмы мышц спины и другие тревожные симптомы. Далеко не всегда они являются проявлениями остеохондроза и протрузии диска, для установления причины нужно пройти обследование, по результатам которого врач назначит лечение.

Список литературы

Мачерет Е.Л., Довгий И.Л., Коркушко Е.А. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, осложненный грыжами дисков: Учебник. Том. 1, 2. – К., 2006.
Atlas S. J. long-term outcomes surgical and nonsurgical management sciatica secondary to lumbar disc herniation: 10 years results from maine lumbar spine study // Spine. - 2005. - Vol. 8. - P. 847-849
Коваль В. Б., Коваленко Д. В. Физическая реабилитация при грыжах поясничного отдела позвоночника // Медсестринство. 2021. № 1
José García-Cosamalón, Miguel E del Valle et al. Intervertebral диск, sensor nerves and neurotrophins: who is who in discogenic pain? J Anat. 2010 Jul; 217(1): 1–15
Nam V. Vo, Robert A. Hartman et al. Molecular Mechanisms of Biological Aging in Intervertebral Discs. J Orthop Res. 2016 Aug; 34(8): 1289–1306