Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Ишемический инсульт – гибель клеток головного мозга (инфаркт головного мозга) вследствие нарушения мозгового кровообращения (ишемии). При ишемическом инсульте происходит необратимое повреждение той или иной зоны головного мозга, которая называется ядром инфаркта, а также ряд изменений обратимого характера в прилежащей зоне.

Ишемический инсульт: причины 

К ишемии и инфаркту головного мозга приводят различные сердечно-сосудистые заболевания, при которых происходит сужение просвета сосудов или их закупорка эмболом (тромбом, атеросклеротической бляшкой, жировым шариком и прочими свободно перемещающимися внутрисосудистыми субстратами). В зависимости от причины и механизма развития различают такие виды (патогенетические варианты) ишемического инсульта:

• кардиоэмболический – развивается при мерцательной аритмии, клапанном пороке сердца, инфаркте миокарда, эндокардите;
• атеротромботический – следствие атеросклероза, гипертонической болезни в стадии артериосклеротических изменений;
• лакунарный – связан с окклюзией (непроходимостью) мелких кровеносных сосудов вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки или закупорки эмболом;
• связанный с иными причинами, среди которых тромбоэмболия сосудов вследствие чрезмерной свертываемости крови (гиперкоагуляции), расслоение стенки артерий, неатеросклеротические васкулопатии, окклюзия вен головного мозга;
• неустановленного происхождения.

Виды и стадии ишемического инсульта

Существует множество подходов к классификации ишемического инфаркта головного мозга:

• по этиологии – кардиоэмболический, атеротромботический, лакунарный, неуточненный;
• по локализации – поражение внутренней сонной артерии, передней, средней и задней мозговых артерий, артерий вертебро-базилярного бассейна (позвоночных);
• по стороне поражения – с ядром инфаркта в правой или левой стороне головного мозга;
• по темпу формирования и продолжительности неврологического дефицита – транзиторные ишемические атаки (ТИА), малый, прогрессирующий и тотальный (завершенный) ишемический инсульт;
• по степени тяжести – легкой, средней степени тяжести и тяжелый.

От темпа формирования и степени тяжести в значительной мере зависит как набор симптомов, так и прогноз (какими будут у инфаркта головного мозга последствия):

• при ТИА отмечаются очаговые неврологические нарушения, которые исчезают на протяжении суток;
• при малом инсульте для восстановления нарушенных функций требуется более суток и менее 3 недель;
• при прогрессирующем общемозговые и очаговые неврологические нарушения постепенно нарастают, прогрессирование продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. Впоследствии обычно происходит частичное восстановление нарушенных функций, но минимальная симптоматика неврологических нарушений сохраняется;
• при тотальном ишемическом инсульте прогрессирование завершено, неврологический дефицит сохраняется или частично регрессирует;
• при инсульте легкой степени тяжести отмечаются незначительные неврологические нарушения, на протяжении 3 недель функции восстанавливаются (это разновидность малого инсульта);
• при ишемическом инсульте средней степени тяжести преобладает очаговая симптоматика;
• при тяжелом выражены симптомы общемозговых нарушений, отмечается грубый очаговый неврологический дефицит.

При ишемическом инсульте симптомы неврологических нарушений могут проявляться как в первые минуты (это характерно для кардиоэмболических инсультов), так и нарастать постепенно, на протяжении 24-48 часов (это более типично для атеротромботических инсультов). Продолжительное прогрессирование неврологических нарушений чаще связано не с расширением ядра инфаркта, а с отеком головного мозга.

В развитии ишемического инсульта выделяют 5 периодов:

1. Острейший – первые 3 суток.
2. Острый – до 4 недель.
3. Ранний восстановительный – до полугода.
4. Поздний восстановительный – до 2 лет.
5. Период остаточных явлений – по истечении 2 лет.

Признаки ишемического инсульта

При инфаркте головного мозга симптомы возникают неожиданно. Заподозрить ишемический инсульт и незамедлительно вызывать врачей следует, если человек не может:

• улыбнуться – улыбка получается кривой, один уголок рта опущен;
• внятно произнести собственное имя – речь становится неразборчивой;
• поднять обе руки на один уровень – нарушается контроль над мышцами одной стороны тела;
• высунуть язык – происходит его западание.

Этот набор симптомов необходимо помнить каждому, чтоб распознать ишемический инсульт, если вы окажетесь его свидетелем. Чем раньше будет оказана больному медицинская помощь, тем менее серьезными, тяжелыми будут характерные для ишемического инсульта последствия, выше шансы спасти жизнь и восстановить нарушенные функции.

Инфаркт головного мозга может проявляться и другими симптомами, которые делятся на общемозговые и очаговые. Общемозговая симптоматика указывает на более тяжелый характер поражения, к таким проявлениям относятся:

• головная боль;
• судороги;
• оглушенность, заторможенность или возбуждение, сильное беспокойство;
• помутнение или потеря сознания;
• вегетативные нарушения – тошнота, рвота, головокружение, усиленное потоотделение, нарушения сердечного ритма и дыхания, сухость во рту.

Очаговые неврологические нарушения, вызванные инсультом мозга

Очаговые неврологические нарушения (неврологический дефицит) зависят от того, в какой зоне головного мозга произошла гибель клеток. Могут отмечаться различные нарушения двигательной, речевой, когнитивных функций, зрения, слуха. Симптомы инсультов разной локализации:

• средней мозговой артерии – одностороннее онемение, нарушение чувствительности и паралич мышц, ограничение подвижности глазных яблок (парез взора) в горизонтальном направлении, застывшая мимика, невозможность произвольных движений руки, противоположной стороне поражения мозга, при окклюзии верхних ветвей – нарушение речи, нижних – нарушение ее понимания;
• передней мозговой артерии – односторонняя слабость конечностей, более выраженная в ногах, невозможность совершения целенаправленных движений, волевых действий, утрата контроля над мимическими мышцами и мышцами языка, нарушения походки и опорной функции, навязчивые действия, повторение одной фразы, недержание мочи;
• задней мозговой артерии – односторонняя слабость или паралич рук и ног, двустороннее выпадение полей зрения (возникновение слепых зон), иногда в сочетании со зрительными галлюцинациями, непроизвольные, несогласованные движения, проблемы с чтением, нарушение памяти и речи (человек не может вспомнить ряд слов, понятий);
• артерий вертебро-базилярного бассейна – несогласованные движения, дрожание мягкого неба, непроизвольные движения глаз, слабость мимических мышц с одной стороны, слабость конечностей, снижение чувствительности – с противоположной, головокружение, расстройства слуха, нарушения глотания и другие нарушения, в зависимости от локализации участка окклюзии.

Отдаленные последствия и осложнения

Неврологические нарушения, которые возникают в острейшем периоде ишемического инсульта, могут сохраняться на протяжении длительного времени, до года или пожизненно. Помимо двигательных и речевых нарушений у пациентов, которые перенесли инсульт, часто отмечаются когнитивные нарушения, проблемы с мышлением, потеря памяти.

Помимо неврологических нарушений ишемический инсульт может приводить к другим осложнениям, связанным с продолжительной иммобилизацией и нарушениями способности к самообслуживанию:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• застойная пневмония;
• пролежни;
• суставные контрактуры, мышечная дистрофия;
• депрессия и другие психоэмоциональные расстройства.

Диагностика инсульта мозга

Диагноз «ишемический инсульт» ставится на основании собранного анамнеза и особенностей клинической картины. Особенно важно при сборе анамнеза установить момент начала нарушений мозгового кровообращения, последовательность проявления и скорость прогрессирования различных симптомов. Для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза могут применяться дополнительные методы.

Составляющие диагностики:

• физикальное обследование с оценкой неврологического статуса;
• лабораторные исследования – общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма;
• инструментальные исследования – МРТ, КТ головного мозга. Проводятся для дифференциальной диагностики ишемического инсульта и других внутричерепных патологий, исключения внутримозгового кровоизлияния, а также для динамического контроля состояния в более позднем периоде;
• дополнительно могут проводиться исследования для диагностики сердечно-сосудистых, сосудистых патологий, которые стали причиной ишемического инсульта (ЭКГ, холтеровский мониторинг, ангиография и пр.).

Особенности и методы лечения ишемического инсульта

В острейшем периоде инфаркта головного мозга лечение проводится в отделении интенсивной терапии, назначается с учетом этиологии и продолжительности развития инсульта. Если с момента начала прошло не более 3-6 часов, проводится медикаментозная терапия, тромболитическая или антикоагулянтная. Осуществляется мониторинг артериального давления, температуры, уровня глюкозы в крови, уровня насыщения периферической крови кислородом, в случае необходимости проводится поддерживающая терапия для коррекции или сохранения этих показателей.

При ишемическом инсульте лечение может проводиться не только консервативными, но и хирургическими методами. Могут выполняться операции, направленные на:

• снижение внутричерепного давления;
• удаление атеросклеротических бляшек из сонной артерии и профилактику повторного инсульта.

Основные составляющие терапевтического лечения, которое проводится в стационаре:

• инфузионная терапия для поддержания водно-электролитного баланса;
• медикаментозная терапия нейропротекторами;
• немедикаментозная (ношение компрессионного трикотажа, бинтование ног) и медикаментозная (антикоагулянтная) терапия для профилактики тромбозов, тромбоэмболии;
• обеспечение питания в соответствии с состоянием пациента (перорально или с помощью зонда).

Наряду с поддерживающей терапией в стационаре проводятся ранние реабилитационные мероприятия, направленные на:

• профилактику повторного инсульта;
• профилактику его осложнений;
• восстановление нарушенных функций.

Реабилитационные мероприятия продолжаются после выписки. Немаловажное значение имеет создание благоприятных условий дома, активное участие в процессе восстановления самого пациента и его близких. Но и без помощи квалифицированных специалистов (неврологов, логопедов-афазиологов, специалистов по лечебной физкультуре и других) не обойтись. Комплекс услуг по реабилитации пациентов после ишемического инсульта предоставляют специалисты клиники неврологии и нейроортопедии Тайм+ в Киеве

Эффективное лечение последствий ишемического инсульта в клинике Тайм+

В клинике Тайм+ осуществляется мониторинг состояния пациентов в восстановительном периоде и амбулаторное лечение ряда нарушений, возникших вследствие ишемического инсульта. Применяются передовые методики реабилитации, а цены соответствуют уровню предоставляемых услуг:

• квалифицированный невролог проводит регулярную оценку неврологического статуса и с учетом результатов разрабатывает план реабилитационных мероприятий, по показаниям – поддерживающей медикаментозной терапии;
• реабилитологи проводят занятия ЛФК, кинезиотерапией, активную и пассивную гимнастику для восстановления двигательных функций, преодоления спастичности мышц, суставных контрактур;
• разрабатываются комплексы упражнений для формирования новых двигательных стереотипов и компенсации нарушенных функций;
• для коррекции и профилактики последствий иммобилизации, нормализации мышечного тонуса, подвижности суставов применяются нейромышечный массаж и другие виды массажа с элементами мануальной терапии;
• для профилактики атрофии мышц проводится нейромышечная электростимуляция;
• пациентам с психоэмоциональными расстройствами, депрессией оказывает помощь психотерапевт.

Также специалисты клиники проводят обучение пациентов и их близких методам и приемам физической и психологической реабилитации, которые можно применять в домашних условиях. Комплекс реабилитационных мероприятий проводится до достижения максимально возможного восстановления нарушенных функций.

Список литературы

1. Caprio FZ, Sorond FA: Cerebrovascular disease: Primary and secondary stroke Prevention. Med Clin North Am 103 (2):295–308, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.001 Epub 2018 Nov 28.
2. Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
4. Menon BK, Singh N, Sylaja, PN: Tenecteplase use in patients with acute ischaemic stroke. Lancet 25;401(10377):618–619, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02633-2 Epub 2023 Feb 9.