Миастения: симптомы и лечение

Миастения – хроническое заболевание, чаще всего аутоиммунное, реже генетически обусловленное расстройство передачи нейромышечных импульсов, для которого характерен миастенический синдром – мышечная слабость и повышенная утомляемость. Миастения неуклонно прогрессирует, в ее течении обычно чередуются периоды ремиссии, когда симптомы временно исчезают, и обострений. Обострения могут иметь форму миастенических кризов (кратковременных эпизодов с ярко выраженными, но обратимыми нарушениями) и миастенических состояний со стабильной симптоматикой, которая длительное время не прогрессирует.

Основные причины развития миастении

У врожденной и приобретенной миастении причины и механизмы развития разные:

• врожденную миастению связывают с мутацией некоторых генов и нарушением аминокислотной последовательности белков, которые образуют нервно-мышечные синапсы. Врожденное заболевание не является иммунологически опосредованным, встречается очень редко;
• основную роль в развитии более распространенной приобретенной миастении играют гиперплазия вилочковой железы (тимуса) или ее опухоли (тимомы), доброкачественные, реже злокачественные. Но поскольку патологии тимуса не всегда сопровождаются миастенией, правильнее считать их не причиной, а фактором риска. Возможно развитие приобретенной миастении при других аутоиммунных заболеваниях.

В основе патогенеза приобретенной миастении лежит аутоагрессия, выработка иммунной системой антител к ацетилхолиновым рецепторам, которые обеспечивают прием импульсов, передающихся от нервных клеток к мышечным. Атаки антител приводят к постепенному разрушению таких рецепторов, нарушению нервно-мышечной передачи и прогрессирующей слабости мышц. При врожденной миастении аутоантитела к рецепторам постсинаптической мембраны в крови больного отсутствуют, нервно-мышечные синапсы изначально являются неполноценными.

Разновидности миастении

Помимо врожденной и приобретенной миастения подразделяется на генерализованные (с поражением всех групп мышц) и локальные (с поражением отдельных групп мышц) формы.

Основные локальные формы:

• глазная – с поражением глазодвигательных мышц;
• бульбарная – с поражением мускулатуры глотки, гортани и мягкого неба;
• краниальная – помимо вышеперечисленных мышц вовлекаются жевательные и мимические.

Генерализованная миастения подразделяется на такие формы:

• миастения новорожденных – временная патология, которая отмечается на протяжении нескольких недель или месяцев у детей, рожденных женщиной, больной миастенией. Неонатальная миастения связана с наличием в крови новорожденного материнских аутоантител;
• врожденная - редкая форма, которая проявляется сразу после рождения и сохраняется пожизненно. Может протекать в доброкачественной и семейной детской форме;
• ювенильная, обычно манифестирует после 10 лет, но в 25% случаев отмечаются у детей старше 1 года. Для ювенильной формы с ранним дебютом (между 2 и 10 годами) характерно злокачественное течение с острым началом и молниеносным прогрессированием;
• генерализованная миастения взрослых легкой, умеренной или тяжелой степени. Также по характеру течения, возрасту манифестации и скорости развития различают позднюю тяжелую, острую молниеносную генерализованную миастению взрослых и форму с ранним развитием мышечных атрофий.

Какие симптомы характерны для миастении

В зависимости от формы локальной миастении симптомы варьируются:

• глазная – птоз (опущение века), диплопия (двоение в глазах), ограничение подвижности глазных яблок, сложность фокусировки взгляда, иногда косоглазие. Птоз зачастую отсутствует по утрам, но развивается к вечеру из-за утомления мышц, диплопия к концу дня тоже усиливается. Для глазной миастении характерна асимметрия проявлений;
• бульбарная – нарушения артикуляции, неразборчивая речь, изменение голоса (становится глухим и гнусавым), нарушения глотательной функции, поперхивание питьем, пищей;
• краниальная – отмечаются те же симптомы, что при глазной и бульбарной форме, а также трудности с пережевыванием пищи, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры, вялость мимики. При попытках улыбнуться приподнимается только верхняя губа, при попытках высунуть язык отмечаются его подергивания. При тяжелых формах возможны отвисание нижней челюсти, полная утрата глотательной функции, снижение громкости голоса до шепота, свистящее дыхание, затрудненное вплоть до удушья.

При генерализованной миастении взрослых отмечаются слабость всех мышц туловища, нарушения глотания, дыхания, речи, симптомы поражения глазодвигательных мышц. У других форм генерализованной миастении есть ряд специфических проявлений:

• доброкачественная врожденная – частичная или полная неподвижность глазных яблок, поперхивание при еде;
• семейная детская – нарушения глотания, дыхания, выраженное поперхивание при еде, опущение век. Движения глазных яблок не нарушены;
• ювенильная – помимо птоза часто наблюдаются подергивание века, косоглазие, полная неподвижность глазных яблок, существует высокий риск удушья.

В чем опасность миастении

Бульбарная, краниальная и генерализованная миастения грозят такими осложнениями:

• удушье, острая гипоксия из-за смыкания голосовых связок при краниальной форме или остановки дыхания вследствие слабости дыхательной мускулатуры при генерализованной;
• механическая асфиксия из-за аспирации дыхательных путей пищей, питьем, которые при поперхивании попадают «не в то горло»;
• миастенический криз – выраженная слабость мышц конечностей, дыхательной мускулатуры. Такие состояния являются временными, обратимыми, но в момент криза возможна смерть из-за остановки дыхания.

Любые локальные формы миастении, в том числе глазная, при отсутствии лечения могут переходить в более тяжелую и опасную генерализованную. У пациентов, которые проходят лечение, существует риск холинергического криза из-за передозировки антихолинэстеразными препаратами или повышения чувствительности к ним.

Диагностика миастении

Основные составляющие диагностики миастении:

• опрос, сбор анамнеза (личного и семейного);
• физикальный осмотр с оценкой мимики, положения век, глаз, зрительной, глотательной и дыхательной функции, речи, мышечной силы конечностей;
• фармакологический тест - прозериновая проба с повторной оценкой состояния мышц через 30-40 минут после подкожного введения антихолинэстеразного препарата;
• серологический тест - анализ крови на антитела к ацетилхолиновому рецептору;
• электронейромиография с прозериновой пробой.

У такого патологического состояния как стойкая прогрессирующая мышечная слабость причины также могут крыться в некоторых онкологических заболеваниях, патологиях щитовидной железы, продолжительном приеме антибиотиков, отравлении ботулотоксином. Поэтому важна дифференциальная диагностика миастении и миастенического синдрома при других заболеваниях. Для дифференциальной диагностики могут назначаться различные анализы (на антитела, на гормоны щитовидной железы и другие), МРТ или КТ органов средостения (для оценки состояния вилочковой железы).

Методы лечения миастении

Лечение миастении может проводиться консервативными и хирургическими методами.

К консервативным методам лечения миастении относятся:

• медикаментозная терапия антихолинэстеразными препаратами, при их недостаточной эффективности – кортикостероидами, иммунодепрессантами. Важен индивидуальный подход к разработке схемы, определению дозировки, учет взаимодействия различных препаратов для предупреждения холинергического криза;
• внутривенное введение иммуноглобулинов;
• плазмаферез (удаление антител из крови) – при тяжелых формах генерализованной миастении и в составе подготовки к хирургическому лечению;
• радиотерапия – при миастении, связанной с опухолью тимуса (тимомой). Облучение вилочковой железы может проводиться после операции по ее удалению или в качестве альтернативы хирургическому вмешательству, если оно противопоказано.

Если у пациента на фоне патологии вилочковой железы развилась миастения, лечение которой медикаментозными препаратами не дает эффекта, показано хирургическое вмешательство – удаление вилочковой железы (тимэктомия).

Преимущества лечения миастении в клинике Тайм+

В клинике неврологии и нейроортопедии Тайм+ в Киеве проводится диагностика и консервативное лечение миастении:

• опыт и высокая квалификация врачей-неврологов в сочетании с современными диагностическими протоколами позволяют провести точную дифференциальную диагностику миастении для выбора оптимальной тактики лечения;
• применяются современные методы лечения, подбор препаратов осуществляется с учетом формы, степени тяжести миастении, возраста пациента;
• проводится регулярный мониторинг состояния, обучение пациентов методам самоконтроля и правилам вторичной профилактики миастении.

Стоимость курса лечения определяется по итогам обследования.

Профилактика миастении

Поскольку природа генетических мутаций и аутоиммунных нарушений не изучены, мер первичной профилактики миастении не существует. В целях вторичной профилактики (замедление прогрессирования, стабилизация состояния и предупреждение кризов) необходимо:

• в точности соблюдать все рекомендации врача, режим приема препаратов и дозировку;
• регулярно проходить обследования и контролировать свое состояние самостоятельно, при ухудшении незамедлительно обращаться к врачу;
• позаботиться о профилактике инфекций;
• принять меры для недопущения черепно-мозговых травм;
• дозировать физическую нагрузку, избегать стрессов;
• ограничить пребывание на солнце.

Список литературы

1. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis. Neurology. (2016) 87:419–25.
2. Dalakas MC. Future perspectives in target-specific immunotherapies of myasthenia gravis. Ther Adv Neurol Disord. (2015) 8:316–27.
3. Gilhus NE, Tzartos S, Evoli A, Palace J, Burns TM, Verschuuren JJGM. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. (2019) 5:1–9.
4. Weiss J-M, Cufi P, Le Panse R, Berrih-Aknin S. The thymus in autoimmune myasthenia gravis: paradigm for a tertiary lymphoid organ. Rev Neurol (Paris). (2013) 169:640–9.
5. Andreux F. Congenital myasthenic syndromes: phenotypic expression and pathophysiological characterization / Andreux F, Hantaï D, Eymard B. // Revue neurologique – 2004. – Vol. 160, №2. – P.163 – 176.