Міастенія: симптоми та лікування

Міастенія – хронічне захворювання, найчастіше аутоімунний, рідше генетично обумовлений розлад передачі нейром'язових імпульсів, для якого характерний міастенічний синдром – м'язова слабкість і підвищена стомлюваність. Міастенія неухильно прогресує, в її перебігу зазвичай чергуються періоди ремісії, коли симптоми тимчасово зникають, і загострень. Загострення можуть мати форму міастенічних кризів (короткочасних епізодів з яскраво вираженими, але зворотними порушеннями) та міастенічних станів зі стабільною симптоматикою, яка тривалий час не прогресує.

Основні причини розвитку міастенії

У вродженої та набутої міастенії причини та механізми розвитку різні:

• вроджену міастенію пов'язують з мутацією деяких генів і порушенням амінокислотної послідовності білків, які утворюють нервово-м'язові синапси. Вроджене захворювання не є імунологічно опосередкованим, зустрічається дуже рідко;
• основну роль у розвитку більш поширеної набутої міастенії відіграють гіперплазія вилочкової залози (тимуса) або її пухлини (тимоми), доброякісні, рідше злоякісні. Але оскільки патології тимуса не завжди супроводжуються міастенією, правильніше вважати їх не причиною, а фактором ризику. Можливий розвиток набутої міастенії при інших аутоімунних захворюваннях.

В основі патогенезу набутої міастенії лежить аутоагресія, вироблення імунною системою антитіл до ацетилхолінових рецепторів, які забезпечують прийом імпульсів, що передаються від нервових клітин до м'язових. Атаки антитіл призводять до поступового руйнування таких рецепторів, порушення нервово-м'язової передачі та прогресуючої слабкості м'язів. При вродженій міастенії аутоантитіла до рецепторів постсинаптичної мембрани в крові хворого відсутні, нервово-м'язові синапси з моменту народження є неповноцінними.

Різновиди міастенії

Крім вродженої та набутої міастенія підрозділяється на генералізовану (з ураженням усіх груп м'язів) і локальні (з ураженням окремих груп м'язів) форми.

Основні локальні форми:

• очна – з ураженням окорухових м'язів;
• бульбарна – з ураженням мускулатури глотки, гортані та м'якого піднебіння;
• краніальна – крім перерахованих вище м'язів втягуються жувальні та мімічні.

Генералізована міастенія підрозділяється на такі форми:

• міастенія новонароджених – тимчасова патологія, яка відзначається протягом декількох тижнів або місяців у дітей, народжених жінкою, хворою на міастенію. Неонатальна міастенія пов'язана з наявністю в крові новонародженого материнських аутоантитіл;
• вроджена – рідкісна форма, яка проявляється відразу після народження та зберігається довічно. Може мати перебіг у доброякісній і сімейній дитячій формі;
• ювенільна, зазвичай маніфестує після 10 років, але в 25% випадків відзначаються у дітей старше 1 року. Для ювенільної форми з раннім дебютом (між 2 і 10 роками) характерний злоякісний перебіг з гострим початком і блискавичним прогресуванням;
• генералізована міастенія дорослих легкого, помірного або тяжкого ступеня. За характером перебігу, віком маніфестації та швидкістю розвитку також розрізняють пізню важку, гостру блискавичну генералізовану міастенію дорослих і форму з раннім розвитком м'язових атрофій.

Які симптоми характерні для міастенії

Залежно від форми місцевої міастенії симптоми різняться:

• очна – птоз (опущення повіки), диплопія (двоїння в очах), обмеження рухливості очних яблук, труднощі при фокусуванні погляду, іноді косоокість. Птоз часто відсутній вранці, але розвивається до вечора через стомлення м'язів, диплопія до кінця дня теж посилюється. Для очної міастенії характерна асиметрія проявів;
• бульбарна – порушення артикуляції, нерозбірлива мова, зміна голосу (стає глухим і гугнявим), порушення ковтальної функції, поперхування питвом, їжею;
• краніальна – відзначаються ті самі симптоми, що при очній та бульбарній формі, а також труднощі з пережовуванням їжі, швидка стомлюваність жувальної мускулатури, млявість міміки. При спробах посміхнутися піднімається тільки верхня губа, при спробах висунути язик відзначаються його посмикування. При важких формах можливі відвисання нижньої щелепи, повна втрата ковтальної функції, зниження гучності голосу до шепоту, свистяче дихання, утруднене аж до ядухи.

При генералізованій міастенії дорослих відзначаються слабкість усіх м'язів тулуба, порушення ковтання, дихання, мови, симптоми ураження окорухових м'язів. У інших форм генералізованої міастенії є низка специфічних проявів:

• доброякісна вроджена – часткова або повна нерухомість очних яблук, поперхування при їжі;
• сімейна дитяча – порушення ковтання, дихання, виражене поперхування при їжі, опущення повіки. Рухи очних яблук не порушені;
• ювенільна – крім птозу часто спостерігаються посмикування повіки, косоокість, повна нерухомість очних яблук, існує високий ризик ядухи.

У чому небезпека міастенії

Бульбарна, краніальна та генералізована міастенія загрожують такими ускладненнями:

• ядуха, гостра гіпоксія через змикання голосових зв'язок при краніальній формі або зупинки дихання внаслідок слабкості дихальної мускулатури при генералізованій;
• механічна асфіксія через аспірацію дихальних шляхів їжею, питвом, які при поперхуванні потрапляють «не в те горло»;
• міастенічний криз – виражена слабкість м'язів кінцівок, дихальної мускулатури. Такі стани є тимчасовими, оборотними, але в момент кризу можлива смерть через зупинку дихання.

Будь-які локальні форми міастенії, в тому числі очна, при відсутності лікування можуть переходити в більш важку та небезпечну генералізовану. У пацієнтів, які проходять лікування, існує ризик холінергічного кризу через передозування антихолінестеразними препаратами або підвищення чутливості до них.

Діагностика міастенії

Основні складові діагностики міастенії:

• опитування, збір анамнезу (особистого та сімейного);
• фізикальний огляд з оцінкою міміки, положення повік, очей, зорової, ковтальної та дихальної функції, мови, м'язової сили кінцівок;
• фармакологічний тест – прозеринова проба з повторною оцінкою стану м'язів через 30-40 хвилин після підшкірного введення антихолінестеразного препарату;
• серологічний тест – аналіз крові на антитіла до ацетилхолінового рецептора;
• електронейроміографія з прозериновою пробою.

У такого патологічного стану як стійка прогресуюча м'язова слабкість причини також можуть критися в деяких онкологічних захворюваннях, патологіях щитовидної залози, тривалому прийомі антибіотиків, отруєнні ботулотоксином. Тому важлива диференційна діагностика міастенії та міастенічного синдрому при інших захворюваннях. Для диференційної діагностики можуть призначатися різні аналізи (на антитіла, на гормони щитовидної залози та інші), МРТ або КТ органів середостіння (для оцінки стану вилочкової залози).

Методи лікування міастенії

Лікування міастенії може проводитися консервативними та хірургічними методами.

До консервативних методів лікування міастенії відносяться:

• медикаментозна терапія антихолінестеразними препаратами, при їх недостатній ефективності – кортикостероїдами, імунодепресантами. Важливий індивідуальний підхід до розробки схеми, визначення дозування, врахування взаємодії різних препаратів для попередження холінергічного кризу;
• внутрішньовенне введення імуноглобулінів;
• плазмаферез (видалення антитіл з крові) – при важких формах генералізованої міастенії та в складі підготовки до хірургічного лікування;
• радіотерапія – при міастенії, пов'язаною з пухлиною тимуса (тимомою). Опромінення вилочкової залози може проводитися після операції з її видалення або в якості альтернативи хірургічному втручанню, якщо воно протипоказане.

Якщо у пацієнта на тлі патології вилочкової залози розвинулася міастенія, лікування якої медикаментозними препаратами не дає ефекту, показане хірургічне втручання – видалення вилочкової залози (тимектомія).

Переваги лікування міастенії в клініці Тайм+

У клініці неврології і нейроортопедії Тайм + у Києві проводиться діагностика та консервативне лікування міастенії:

• досвід і висока кваліфікація лікарів-неврологів у поєднанні з сучасними діагностичними протоколами дозволяють провести точну диференційну діагностику міастенії для вибору оптимальної тактики лікування;
• застосовуються сучасні методи лікування, підбір препаратів здійснюється з урахуванням форми, ступеня тяжкості міастенії, віку пацієнта;
• проводиться регулярний моніторинг стану, навчання пацієнтів методів самоконтролю та правил вторинної профілактики міастенії.

Вартість курсу лікування визначається за підсумками обстеження.

Профілактика міастенії

Оскільки природа генетичних мутацій і аутоімунних порушень не вивчені, заходів первинної профілактики міастенії не існує. З метою вторинної профілактики (уповільнення прогресування, стабілізації стану та попередження кризів) необхідно:

• точно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, режиму прийому препаратів і дозування;
• регулярно проходити обстеження та контролювати свій стан самостійно, при погіршенні негайно звертатися до лікаря;
• подбати про профілактику інфекцій;
• вжити заходів для недопущення черепно-мозкових травм;
• дозувати фізичне навантаження, уникати стресів;
• обмежити перебування на сонці.

Список літератури

1. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli A, Gilhus NE, Illa I, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis. Neurology. (2016) 87:419–25.
2. Dalakas MC. Future perspectives in target-specific immunotherapies of myasthenia gravis. Ther Adv Neurol Disord. (2015) 8:316–27.
3. Gilhus NE, Tzartos S, Evoli A, Palace J, Burns TM, Verschuuren JJGM. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. (2019) 5:1–9.
4. Weiss J-M, Cufi P, Le Panse R, Berrih-Aknin S. The thymus in autoimmune myasthenia gravis: paradigm for a tertiary lymphoid organ. Rev Neurol (Paris). (2013) 169:640–9.
5. Andreux F. Congenital myasthenic syndromes: phenotypic expression and pathophysiological characterization / Andreux F, Hantaï D, Eymard B. // Revue neurologique – 2004. – Vol. 160, №2. – P.163 – 176.