Ішемічний інсульт (інфаркт мозку)

Ішемічний інсульт – загибель клітин головного мозку (інфаркт головного мозку) внаслідок порушення мозкового кровообігу (ішемії). При ішемічному інсульті відбувається необоротне пошкодження тієї чи іншої зони головного мозку, яка називається ядром інфаркту, а також низка змін зворотного характеру в прилеглій зоні.

Ішемічний інсульт: причини

До ішемії та інфаркту головного мозку призводять різні серцево-судинні захворювання, при яких відбувається звуження просвіту судин або їх закупорка емболом (тромбом, атеросклеротичною бляшкою, жировою кулькою та іншими внутрішньосудинними субстратами, що вільно переміщаються). Залежно від причини та механізму розвитку розрізняють такі види (патогенетичні варіанти) ішемічного інсульту:

• кардіоемболічний – розвивається при миготливій аритмії, клапанній ваді серця, інфаркті міокарда, ендокардиті;
• атеротромботичний – наслідок атеросклерозу, гіпертонічної хвороби в стадії артеріосклеротичних змін;
• лакунарний – пов'язаний з оклюзією (непрохідністю) дрібних кровоносних судин внаслідок дегенеративних змін судинної стінки або закупорки емболом;
• пов'язаний з іншими причинами, серед яких тромбоемболія судин внаслідок надмірного згортання крові (гіперкоагуляції), розшарування стінки артерій, неатеросклеротичні васкулопатії, оклюзія вен головного мозку;
• невстановленого походження.

Види та стадії ішемічного інсульту

Існує безліч підходів до класифікації ішемічного інфаркту головного мозку:

• за етіологією – кардіоемболічний, атеротромботичний, лакунарний, неуточнений;
• за локалізацією – ураження внутрішньої сонної артерії, передньої, середньої та задньої мозкових артерій, артерій вертебро-базилярного басейну (хребетних);
• за стороною ураження – з ядром інфаркту в правій або лівій стороні головного мозку;
• за темпом формування та тривалістю неврологічного дефіциту – транзиторні ішемічні атаки (ТІА), малий, прогресуючий та тотальний (завершений) ішемічний інсульт;
• за ступенем тяжкості – легкого, середнього ступеня тяжкості та тяжкий.

Від темпу формування та ступеня тяжкості в значній мірі залежить як набір симптомів, так і прогноз (якими будуть у інфаркту головного мозку наслідки):

• при ТІА відзначаються вогнищеві неврологічні порушення, які зникають протягом доби;
• при малому інсульті для відновлення порушених функцій потрібно більше доби та менше 3 тижнів;
• при прогресуючому загальномозкові та вогнищеві неврологічні порушення поступово наростають, прогресування триває від декількох годин до 2-3 діб. Згодом зазвичай відбувається часткове відновлення порушених функцій, але мінімальна симптоматика неврологічних порушень зберігається;
• при тотальному ішемічному інсульті прогресування завершене, неврологічний дефіцит зберігається або частково регресує;
• при інсульті легкого ступеня тяжкості відзначаються незначні неврологічні порушення, протягом 3 тижнів функції відновлюються (це різновид малого інсульту);
• при ішемічному інсульті середнього ступеня тяжкості переважає вогнищева симптоматика;
• при важкому виражені симптоми загальномозкових порушень, відзначається грубий вогнищевий неврологічний дефіцит.

При ішемічному інсульті симптоми неврологічних порушень можуть проявлятися як у перші хвилини (це характерно для кардіоемболічних інсультів), так і наростати поступово, протягом 24-48 годин (це більш типово для атеротромботичних інсультів). Тривале прогресування неврологічних порушень частіше пов'язане не з розширенням ядра інфаркту, а з набряком головного мозку.

У розвитку ішемічного інсульту виділяють 5 періодів:

1. Найгостріший – перші 3 доби.
2. Гострий – до 4 тижнів.
3. Ранній відновлювальний – до півроку.
4. Пізній відновлювальний – до 2 років.
5. Період залишкових явищ – після закінчення 2 років.

Ознаки ішемічного інсульту

При інфаркті головного мозку симптоми виникають несподівано. Запідозрити ішемічний інсульт і негайно викликати лікарів слід, якщо людина не може:

• посміхнутися – посмішка виходить кривою, один куточок рота опущений;
• виразно вимовити власне ім'я – мова стає нерозбірливою;
• підняти обидві руки на один рівень – порушується контроль над м'язами одного боку тіла;
• висунути язик – відбувається його западання.

Цей набір симптомів необхідно пам'ятати кожному, щоб розпізнати ішемічний інсульт, якщо ви станете його свідком. Чим раніше буде надана хворому медична допомога, тим менш серйозними, важкими будуть характерні для ішемічного інсульту наслідки, вище шанси врятувати життя та відновити порушені функції.

Інфаркт головного мозку може проявлятися й іншими симптомами, які діляться на загальномозкові та вогнищеві. Загальномозкова симптоматика вказує на більш важкий характер ураження, до таких проявів відносяться:

• головний біль;
• судоми;
• оглушення, загальмованість або збудження, сильне занепокоєння;
• помутніння або втрата свідомості;
• вегетативні порушення – нудота, блювання, запаморочення, посилене потовиділення, порушення серцевого ритму та дихання, сухість у роті.

Вогнищеві неврологічні порушення, викликані інсультом мозку

Вогнищеві неврологічні порушення (неврологічний дефіцит) залежать від того, в якій зоні головного мозку сталася загибель клітин. Можуть відзначатися різні порушення рухової, мовної, когнітивних функцій, зору, слуху. Симптоми інсультів різної локалізації:

• середньої мозкової артерії – одностороннє оніміння, порушення чутливості та параліч м'язів, обмеження рухливості очних яблук (парез погляду) в горизонтальному напрямку, застигла міміка, неможливість довільних рухів руки, протилежній стороні ураження мозку, при оклюзії верхніх гілок – порушення мови, нижніх – порушення її розуміння;
• передньої мозкової артерії – одностороння слабкість кінцівок, більш виражена в ногах, неможливість здійснення цілеспрямованих рухів, вольових дій, втрата контролю над мімічними м'язами та м'язами язика, порушення ходи та опорної функції, нав'язливі дії, повторення однієї фрази, нетримання сечі;
• задньої мозкової артерії – одностороння слабкість або параліч рук і ніг, двостороннє випадання полів зору (виникнення сліпих зон), іноді в поєднанні із зоровими галюцинаціями, мимовільні, неузгоджені рухи, проблеми з читанням, порушення пам'яті та мови (людина не може згадати низку слів, понять);
• артерій вертебро-базилярного басейну – неузгоджені рухи, тремтіння м'якого піднебіння, мимовільні рухи очей, слабкість мімічних м'язів з одного боку, слабкість кінцівок, зниження чутливості – з протилежного, запаморочення, розлади слуху, порушення ковтання та інші порушення, залежно від локалізації ділянки оклюзії.

Віддалені наслідки та ускладнення

Неврологічні порушення, які виникають у найгострішому періоді ішемічного інсульту, можуть зберігатися протягом тривалого часу, до року або довічно. Крім рухових і мовних порушень у пацієнтів, які перенесли інсульт, часто відзначаються когнітивні порушення, проблеми з мисленням, втрата пам'яті.

Крім неврологічних порушень ішемічний інсульт може призводити до інших ускладнень, пов'язаних з тривалою іммобілізацією та порушеннями здатності до самообслуговування:

• тромбоемболія легеневої артерії;
• застійна пневмонія;
• пролежні;
• суглобові контрактури, м'язова дистрофія;
• депресія та інші психоемоційні розлади.

Діагностика інсульту мозку

Діагноз «ішемічний інсульт» ставиться на підставі зібраного анамнезу та особливостей клінічної картини. Особливо важливо при зборі анамнезу встановити момент початку порушень мозкового кровообігу, послідовність проявів і швидкість прогресування різних симптомів. Для диференціальної діагностики, уточнення діагнозу можуть застосовуватися додаткові методи.

Складові діагностики:

• фізикальне обстеження з оцінкою неврологічного статусу;
• лабораторні дослідження – загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, коагулограма;
• інструментальні дослідження – МРТ, КТ головного мозку. Проводяться для диференціальної діагностики ішемічного інсульту та інших внутрішньочерепних патологій, виключення внутрішньомозкового крововиливу, а також для динамічного контролю стану в більш пізньому періоді;
• додатково можуть проводитися дослідження для діагностики серцево-судинних, судинних патологій, які стали причиною ішемічного інсульту (ЕКГ, холтерівський моніторинг, ангіографія тощо).

Особливості та методи лікування ішемічного інсульту

У найгострішому періоді інфаркту головного мозку лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії, призначається з урахуванням етіології та тривалості розвитку інсульту. Якщо з моменту початку пройшло не більше 3-6 годин, проводиться медикаментозна терапія, тромболітична або антикоагулянтна. Здійснюється моніторинг артеріального тиску, температури, рівня глюкози в крові, рівня насичення периферичної крові киснем, у разі необхідності проводиться підтримуюча терапія для корекції або збереження цих показників.

При ішемічному інсульті лікування може проводитися не тільки консервативними, але й хірургічними методами. Можуть виконуватися операції, спрямовані на:

• зниження внутрішньочерепного тиску;
• видалення атеросклеротичних бляшок з сонної артерії та профілактику повторного інсульту.

Основні складові терапевтичного лікування, яке проводиться в стаціонарі:

• інфузійна терапія для підтримки водно-електролітного балансу;
• медикаментозна терапія нейропротекторами;
• немедикаментозна (носіння компресійного трикотажу, бинтування ніг) і медикаментозна (антикоагулянтна) терапія для профілактики тромбозів, тромбоемболії;
• забезпечення харчування відповідно до стану пацієнта (перорально або за допомогою зонда).

Поряд з підтримуючою терапією в стаціонарі проводяться ранні реабілітаційні заходи, спрямовані на:

• профілактику повторного інсульту;
• профілактику його ускладнень;
• відновлення порушених функцій.

Реабілітаційні заходи продовжуються після виписки. Важливе значення має створення сприятливих умов удома, активна участь у процесі відновлення самого пацієнта та його близьких. Але й без допомоги кваліфікованих фахівців (неврологів, логопедів-афазіологів, фахівців з лікувальної фізкультури та інших) не обійтися. Комплекс послуг з реабілітації пацієнтів після ішемічного інсульту надають фахівці клініки неврології та нейроортопедії Тайм+ у Києві

Ефективне лікування наслідків ішемічного інсульту в клініці Тайм+

У клініці Тайм+ здійснюється моніторинг стану пацієнтів у відновлювальному періоді та амбулаторне лікування низки порушень, що виникли внаслідок ішемічного інсульту. Застосовуються передові методики реабілітації, а ціни відповідають рівню послуг, що надаються:

• кваліфікований невролог проводить регулярну оцінку неврологічного статусу і з урахуванням результатів розробляє план реабілітаційних заходів, за показаннями – підтримуючої медикаментозної терапії;
• реабілітологи проводять заняття ЛФК, кінезіотерапією, активну та пасивну гімнастику для відновлення рухових функцій, подолання спастичності м'язів, суглобових контрактур;
• розробляються комплекси вправ для формування нових рухових стереотипів і компенсації порушених функцій;
• для корекції та профілактики наслідків іммобілізації, нормалізації м'язового тонусу, рухливості суглобів застосовуються нейром'язовий масаж і інші види масажу з елементами мануальної терапії;
• для профілактики атрофії м'язів проводиться нейром'язова електростимуляція;
• пацієнтам з психоемоційними розладами, депресією надає допомогу психотерапевт.

Також фахівці клініки проводять навчання пацієнтів та їх близьких методів і прийомів фізичної та психологічної реабілітації, які можна застосовувати в домашніх умовах. Комплекс реабілітаційних заходів проводиться до досягнення максимально можливого відновлення порушених функцій.

Список літератури

1. Caprio FZ, Sorond FA: Cerebrovascular disease: Primary and secondary stroke Prevention. Med Clin North Am 103 (2):295–308, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.001 Epub 2018 Nov 28.
2. Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600
3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
4. Menon BK, Singh N, Sylaja, PN: Tenecteplase use in patients with acute ischaemic stroke. Lancet 25;401(10377):618–619, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02633-2 Epub 2023 Feb 9.